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Formulaire de rétractation

À compléter et envoyer uniquement si vous souhaitez vous rétracter (achat à distance). Vous pouvez l’envoyer par email à proximodefrance@gmail.com ou par courrier à : 1 rue Geuffroy, 76100 Rouen, France.

À l’attention de :
Proximode France (Japhet NGOUALA)
1 rue Geuffroy, 76100 Rouen, France
proximodefrance@gmail.com

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Commande n° : ___________________________
Commandé le : ____ / ____ / ________
Reçu le : ____ / ____ / ________ (si applicable)
Article(s) : _______________________________________________

Nom du consommateur : ___________________________
Adresse du consommateur :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Date : ____ / ____ / ________
Signature (si envoi papier) : ___________________________


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